Título: Orelha.
Autores: Keith L. Moore; Arthur F. Dalley e Anne M. R. Agur.
Este
material foi adaptado pelo Laboratório de Acessibilidade da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, em conformidade com a Lei 9.610 de 19/02/1998,
não podendo ser reproduzido, modificado e utilizado com fins comerciais.
Adaptado
por: José Eduardo.
Imagens
descritas por: Milena Brito.
Consultoria:
Bruno.
Adaptado
em: setembro de 2022.
Padrão
vigente a partir de março de 2022.
Referência:
MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F; AGUR, Anne. M. R.
Orelha. In: MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F; AGUR,
Anne M.R. Moore Anatomia orientada para a clínica.
7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. p. 1159-1173.
P.1159
A orelha - o órgão da audição e do
equilíbrio - é formada por partes externa, média e interna (Figura 7.109). As partes
externas e média estão relacionadas principalmente com a transferência de som
para a orelha interna, que contém o órgão do equilíbrio e também da audição. A membrana timpânica separa a orelha
externa da orelha média. A tuba
auditiva conecta a orelha média à parte nasal da faringe.
A orelha externa é formada pela orelha (pavilhão) semelhante a uma
concha, que capta o som, e o meato
acústico externo, que conduz o som até a membrana timpânica.
A orelha é formada por uma lâmina de
cartilagem elástica com formato irregular, coberta por pele fina (Figura
7.110). A orelha tem várias depressões e elevações. A concha é a
depressão mais profunda. A margem elevada da orelha é a hélice. As
outras depressões e elevações são identificadas na Figura 7.110. O lóbulo não
cartilagíneo consiste em tecido fibroso, gordura e vasos sanguíneos. É
facilmente perfurado para colher pequenas amostras de sangue e introduzir
brincos. O trago é uma projeção linguiforme superposta à abertura do
meato acústico externo. A irrigação arterial da orelha é derivada
principalmente das artérias auricular
posterior e temporal
superficial (Figura 7.111A).
Os principais nervos para a pele da orelha são
o auricular magno e o auriculotemporal. O nervo
auricular magno supre a face cranial (medial) e a parte posterior (hélice,
antélice e lóbulo) da face lateral. O nervo
auriculotemporal, um ramo do NC V3,
supre a pele da orelha anterior ao meato acústico externo (Figuras 7.109 e
7.111A). Os nervos vago e facial fazem pequenas contribuições de significado
embriológico para a pele da concha e sua eminência.
Figura 7.110 Orelha externa. As
partes da orelha comumente usadas em descrições clínicas são identificadas. A
orelha externa inclui a orelha e o meato acústico externo.
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Figura 7.111 Dissecção da face e drenagem linfática
da cabeça. A. As artérias e veias auriculares posteriores, a
artéria temporal superficial e os nervos auricular magno e auriculotemporal
são responsáveis pela circulação e inervação da orelha externa. B. A
drenagem linfática segue para os linfonodos parotídeos
e para os linfonodos mastóideos e cervicais
superficiais, todos drenando para os linfonodos cervicais profundos.
A drenagem linfática da orelha é a seguinte:
a face lateral da metade superior da orelha drena para os linfonodos parotídeos
superficiais (Figura 7.111B); a face cranial da metade superior da
orelha drena para os linfonodos mastóideos e linfonodos cervicais profundos; e o
restante da orelha, inclusive o lóbulo, drena para os linfonodos cervicais
superficiais.
O meato acústico externo é um canal da
orelha que segue internamente através da parte timpânica do temporal, da orelha
até a membrana timpânica, uma distância de 2 a 3 cm em adultos (Figura 7.109).
O terço lateral desse canal, que tem formato ligeiramente sigmoide, é
cartilagíneo e revestido por pele contínua com a pele da orelha. Os dois terços
mediais do meato são ósseos e revestidos por pele fina e contínua com a camada
externa da membrana timpânica. As glândulas ceruminosas e sebáceas no tecido
subcutâneo da parte cartilagínea do meato produzem cerume (cera de ouvido).
A membrana timpânica, que tem cerca de 1 cm
de diâmetro, é uma membrana fina, oval e semitransparente na extremidade medial
do meato acústico externo (Figuras 7.109 e 7.112). Essa membrana é uma
divisória entre o meato
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acústico externo e a cavidade
timpânica da orelha média. A membrana timpânica é coberta por pele fina
externamente e a túnica mucosa da orelha média internamente. Vista através de
um otoscópio, a membrana timpânica tem uma
concavidade voltada para o meato acústico externo com uma depressão central
cônica rasa, cujo pico é o umbigo da membrana timpânica (Figura 7.112A)
(ver, no boxe azul, “Otoscopia”, adiante). O eixo
central da membrana timpânica atravessa o umbigo perpendicularmente, como o
cabo de um guarda-chuva, seguindo em sentido anteroinferior e lateral. Assim, a
membrana timpânica é orientada como um minirradar ou
antena parabólica posicionada para receber sinais provenientes do solo na
frente e ao lado da cabeça.
Acima do processo lateral do martelo (um dos ossículos da audição da orelha
média), a membrana é fina e denominada parte flácida. Não tem as fibras
radiais e circulares presentes no restante da membrana, denominada parte
tensa. A parte flácida forma a parede lateral do recesso superior da
cavidade timpânica.
A membrana timpânica movimenta-se em resposta às
vibrações do ar que atravessam o meato acústico externo e chegam até ela. Os
movimentos da membrana são transmitidos pelos ossículos da audição através da
orelha média até a orelha interna (Figura 7.109). A face externa da membrana
timpânica é suprida principalmente pelo nervo
auriculotemporal (Figura 7.111A), um ramo do
NC V3. Parte da inervação é suprida por um pequeno ramo auricular do nervo vago (NC X).
A face interna da membrana timpânica é suprida pelo nervo glossofaríngeo (NC
IX).
A cavidade timpânica ou cavidade da
orelha média é a câmara estreita e cheia de ar na parte petrosa do temporal
(Figuras 7.109 e 7.113). A cavidade tem duas partes: a cavidade timpânica
propriamente dita, o espaço diretamente interno à membrana timpânica, e o recesso
epitimpânico, o espaço superior à membrana. A
cavidade timpânica está unida na parte anteromedial à
parte nasal da faringe pela tuba auditiva
e na parte posterossuperior às células mastóideas através do antro mastóideo (Figuras 7.113A e
7.114). A cavidade timpânica é revestida por túnica mucosa que é contínua com o
revestimento da tuba auditiva, células mastóideas e
antro mastóideo.
Figura 7.112 Membrana
timpânica e acesso lateral à cavidade timpânica. A. Vista otoscópica da membrana
timpânica direita. O cone de luz é um reflexo da luz do otoscópio.
B. A membrana timpânica é representada semitransparente e a parede
lateral do recesso epitimpânico foi removida para
mostrar os ossículos da orelha média in
situ.
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Figura 7.113 Esquema geral e orientação dos
componentes da orelha. A. A orelha é mostrada in situ. O meato acústico externo segue em sentido lateromedial; o eixo da membrana timpânica e o eixo em
torno do qual a cóclea se espirala seguem em direção inferior e anterior
enquanto prosseguem lateralmente. Os eixos longitudinais dos labirintos ósseo e
membranáceo, da tuba auditiva e dos músculos tensor do tímpano e levantador do
palato paralelos são perpendiculares aos eixos da membrana timpânica e da
cóclea (i. e., seguem inferior
e anteriormente enquanto prosseguem medialmente). B. Partes média e
interna da orelha. A orelha média situa-se entre a membrana timpânica e a
orelha interna. Três ossículos da audição estendem-se da parede lateral até a
parede medial da cavidade timpânica. A tuba auditiva é uma comunicação entre a
parede anterior da cavidade timpânica e a parede lateral da parte nasal da
faringe. A orelha interna é formada por um sistema fechado de tubos
membranáceos e bulbos, o labirinto membranáceo, que é preenchido por um líquido
denominado endolinfa (laranja)
e banhado por líquido adjacente denominado perilinfa
(roxo).
O conteúdo da orelha média é composto por:
• Ossículos da audição (martelo, bigorna e estribo)
• Músculos estapédio e
tensor do tímpano
• Nervo corda do tímpano, um ramo do NC VII (Figura
7.114)
• Plexo timpânico de nervos.
A orelha média tem o formato de uma pastilha ou
caixa estreita com paredes côncavas. Tem seis paredes (Figura 7.114B):
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1. A parede tegmental (teto) é formada por uma lâmina fina de osso,
o tegme timpânico, que separa a cavidade
timpânica da dura-máter no assoalho da fossa média do crânio
2. A parede
jugular (assoalho) é formada por uma lâmina de osso que separa a cavidade
timpânica do bulbo superior da veia jugular interna
3. A parede
membranácea (parede lateral) é formada quase totalmente pela convexidade em
pico da membrana timpânica;
superiormente, é formada pela parede óssea lateral do recesso epitimpânico. O cabo do
martelo está fixado à membrana timpânica, e sua cabeça estende-se até o recesso
epitimpânico
4. A parede
labiríntica (parede medial) separa a cavidade timpânica da orelha interna.
Também tem o promontório da parede
labiríntica, formado pela parte inicial da cóclea, e as janelas oval e redonda que, em um crânio seco,
comunicam- se com a orelha interna
Figura 7.114 Paredes da cavidade timpânica. A. Esta
amostra foi dissecada com uma broca a partir da face medial. O tegme timpânico, que forma o teto da cavidade timpânica e o
antro mastóideo, é bastante espesso nesta amostra; em
geral é finíssimo. A artéria carótida interna é a principal relação da parede
anterior, a veia jugular interna é a principal relação do assoalho, e o nervo
facial (NC VII) é um importante elemento da parede posterior. O nervo corda do
tímpano segue entre o martelo e a bigorna. B. Nesta vista da orelha
média, foi removida a parede carótica (anterior) da
cavidade timpânica. A membrana timpânica forma a maior parte da parede
membranácea (lateral); superiormente a ela está o recesso epitimpânico,
no qual estão abrigadas as maiores partes do martelo e da bigorna. Ramos do
plexo timpânico são responsáveis pela inervação da túnica mucosa da orelha
média e tuba auditiva adjacente; mas um ramo, o nervo petroso menor, está
conduzindo fibras parassimpáticas pré-ganglionares
até o gânglio ótico para inervação secretomotora da
glândula parótida.
5. A parede mastóidea
(parede posterior) tem uma abertura em sua parte superior, o ádito (ao antro mastóideo,
que une a cavidade timpânica às células mastóideas;
o canal para o nervo facial desce entre a parede posterior e o antro, medial ao
ádito
6. A parede carótica anterior
separa a cavidade timpânica do canal carótico;
superiormente, tem a abertura da tuba auditiva e o canal para o
músculo tensor do tímpano.
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O antro mastóideo é
uma cavidade no processo mastoide do temporal (Figura 7.114A). O antro, como a
cavidade timpânica, é separado da fossa média do crânio por uma fina lâmina do
temporal, denominada tegme timpânico. Essa
estrutura forma a parede tegmental das cavidades da orelha e também faz parte
do assoalho da parte lateral da fossa média do crânio. O antro mastóideo é a cavidade comum na qual se abrem as células mastóideas. O antro e as células mastóideas
são revestidos por túnica mucosa contínua com o revestimento da orelha média.
Na parte anteroinferior, o antro está relacionado com o canal para o nervo
facial.
A tuba auditiva une a cavidade timpânica à
parte nasal da faringe, onde se abre posteriormente ao meato nasal inferior
(Figura 7.113). O terço posterolateral da tuba é
ósseo e o restante é cartilagíneo. A tuba auditiva é revestida por túnica
mucosa, que é contínua posteriormente com a túnica mucosa da cavidade timpânica
e anteriormente com a túnica mucosa da parte nasal da faringe.
A função
da tuba auditiva é igualar a pressão na orelha média à pressão
atmosférica, permitindo, assim, o livre movimento da membrana timpânica. Essa
tuba permite a entrada e a saída de ar da cavidade timpânica, equilibrando a
pressão nos dois lados da membrana. Como normalmente há aposição das paredes da
parte cartilagínea da tuba, a tuba deve ser ativamente aberta. A tuba é aberta
pela expansão da circunferência do ventre do músculo levantador do véu palatino quando se contrai
longitudinalmente, empurrando uma parede enquanto o músculo tensor do véu palatino traciona a outra. Como esses são
músculos do palato mole, a equalização da pressão (“estalido nos ouvidos”) está
comumente associada a atividades como bocejar e deglutir.
As artérias
da tuba auditiva provêm da artéria
faríngea ascendente, um ramo da artéria carótida externa, e da artéria meníngea média e artéria do canal pterigóideo,
ramos da artéria maxilar (Figura 7.115; Quadro 7.12).
Figura 7.115 Estruturas neurovasculares
adjacentes às orelhas externa e média. A. Nesta dissecção de estruturas
situadas profundamente ao leito da glândula parótida, o nervo facial (NC VII),
o ventre posterior do músculo digástrico e o nervo
que o supre foram retraídos. A artéria faríngea ascendente posicionada
profundamente é o único ramo medial da artéria carótida externa. Supre a faringe,
a tonsila palatina, a tuba auditiva e a parede medial da cavidade timpânica
antes de terminar enviando ramos meníngeos para a cavidade do crânio. B. Artéria
maxilar e seus ramos. Os ramos da primeira parte (mandibular) suprem o meato
acústico externo e a membrana timpânica. A artéria meníngea média envia ramos
para a tuba auditiva antes de entrar no crânio através do forame espinhoso.
As veias
da tuba auditiva drenam para o plexo
venoso pterigóideo. A drenagem linfática da
tuba auditiva se faz para os
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linfonodos cervicais profundos (Figura 7.111B).
Os nervos da tuba auditiva originam-se do plexo timpânico (Figura 7.114B),
formado por fibras do nervo glossofaríngeo (NC IX). Anteriormente, a tuba
também recebe fibras do gânglio pterigopalatino (Figura 7.106A).
Os ossículos da audição formam uma cadeia móvel de pequenos ossos através da cavidade timpânica, desde a
membrana timpânica até a janela do vestíbulo (L. fenestra vestibuli), uma abertura oval
na parede labiríntica da cavidade timpânica que conduz ao vestíbulo do labirinto ósseo (Figuras
7.113B e 7.116A). Os ossículos são os primeiros ossos a se ossificar por
completo durante o desenvolvimento e estão praticamente maduros ao nascimento.
São formados de osso excepcionalmente denso. Os ossículos são cobertos pela
túnica mucosa que reveste a cavidade timpânica; mas, ao contrário dos outros
ossos, não têm uma camada adjacente de periósteo osteogênico.
Martelo. O martelo
fixa-se à membrana timpânica. A cabeça do martelo, arredondada e
superior, situa-se no recesso epitimpânico (Figura
7.116B). O colo do martelo situa-se contra a parte flácida da membrana
timpânica, e o cabo do martelo está inserido na membrana timpânica, com
sua extremidade no umbigo da membrana timpânica; assim, o martelo move-se com a
membrana. A cabeça do martelo articula-se com a bigorna; o músculo tendão do
tensor do tímpano se insere no cabo perto do colo. O nervo corda do tímpano atravessa a face medial do colo do
martelo. O martelo atua como uma alavanca, com o mais longo de seus dois
processos e seu cabo fixados à membrana timpânica.
Bigorna. A bigorna
está localizada entre o martelo e o estribo e articula-se com eles. Tem um
corpo e dois ramos. O corpo grande situa-se no recesso epitimpânico (Figura 7.116A), onde se articula com a cabeça
do martelo (Figura 7.116C). O ramo longo situa-se paralelo ao cabo do
martelo, e sua extremidade interna articula-se com o estribo através do processo
lenticular, uma projeção em direção medial. O ramo curto está unido
por um ligamento à parede posterior da cavidade timpânica.
Figura 7.116 Ossículos
da audição. A. Ossículos in situ. B-E. Ossículos
mostrados separadamente.
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Estribo. O estribo
é o menor ossículo. Tem uma cabeça, dois ramos e uma base (Figura 7.116D).
A cabeça, voltada lateralmente, articula-se com a bigorna (Figura
7.116A). A base do estribo encaixa-se na janela do vestíbulo na parede medial da cavidade timpânica. A
base oval está fixada às margens da janela do vestíbulo. A base é muito menor
do que a membrana timpânica; consequentemente, a força vibratória do estribo é
aumentada em cerca de 10 vezes em relação à da membrana timpânica. Assim, os
ossículos da audição aumentam a força, mas diminuem a amplitude das vibrações
transmitidas da membrana timpânica através dos ossículos para a orelha interna
(ver Figura 7.120).
Músculos associados
aos ossículos da audição. Dois músculos amortecem ou resistem aos movimentos
dos ossículos da audição; um também amortece os movimentos (vibração) da
membrana timpânica. O músculo tensor do tímpano é curto e se origina da
face superior da parte cartilagínea da tuba auditiva, da asa maior do esfenoide
e da parte petrosa do temporal (Figuras 7.113A e 7.114). O músculo se insere no
cabo do martelo. O músculo tensor do tímpano puxa o cabo medialmente, tensionando a membrana timpânica e reduzindo a amplitude de
suas oscilações. Esta ação tende a evitar lesão da orelha interna quando é
exposta a sons altos. O músculo tensor do tímpano é suprido pelo nervo mandibular
(NC V3).
O músculo estapédio
é um pequeno músculo no interior da eminência piramidal, uma
proeminência cônica oca na parede posterior da cavidade timpânica (Figuras
7.112B e 7.114B). Seu tendão entra na cavidade timpânica emergindo de um forame
puntiforme no ápice da eminência e se insere no colo do estribo. O músculo estapédio traciona o estribo posteriormente e inclina sua
base na janela do vestíbulo, tensionando, assim, o ligamento anular e reduzindo a
amplitude oscilatória. Também impede o movimento excessivo do estribo. O nervo
para o músculo estapédio origina-se do nervo facial
(NC VII).
A orelha interna contém o órgão
vestibulococlear relacionado com a recepção do
som e a manutenção do equilíbrio. Embutida na parte petrosa do temporal
(Figuras 7.113 e 7.117A), a orelha interna é formada por sacos e ductos do
labirinto membranáceo. O labirinto
membranáceo, contendo endolinfa,
está suspenso no labirinto ósseo
cheio de perilinfa, seja por delicados filamentos
semelhantes aos filamentos de aracnoide-máter que
atravessam o espaço subaracnóideo ou pelo grande ligamento espiral. Ele não
flutua. Esses líquidos participam da estimulação dos órgãos de equilíbrio e
audição, respectivamente.
O labirinto ósseo é uma
série de cavidades (cóclea, vestíbulo e canais semicirculares) contidas na
cápsula ótica da parte petrosa do temporal (Figuras 7.113A e 7.117B). A cápsula
ótica é formada por osso mais denso do que o restante da parte petrosa do
temporal e pode ser isolada (entalhada) dele usando-se uma broca dentária.
Muitas vezes a cápsula ótica é ilustrada de forma errada e identificada como
sendo o labirinto ósseo. Entretanto, o
labirinto ósseo é o espaço cheio de líquido, circundado pela cápsula
ótica, e é representado com maior acurácia por um molde da cápsula ótica depois
da retirada do osso adjacente.
Cóclea. A cóclea
é a parte em forma de concha do labirinto ósseo que contém o ducto
coclear (Figura 7.117C), a parte da orelha interna associada à audição. O canal
espiral da cóclea começa no vestíbulo e faz duas voltas e meia ao redor de
um centro ósseo, o modíolo (Figura 7.118), o centro cônico de osso
esponjoso em torno do qual o canal espiral da cóclea faz a volta. O modíolo
contém canais para os vasos sanguíneos e para distribuição dos ramos do nervo
coclear. O ápice do modíolo cônico, como o eixo da membrana timpânica, está
direcionado lateral, anterior e inferiormente. A grande volta basal da cóclea
produz o promontório da parede
labiríntica da cavidade timpânica (Figura 7.114B). Na volta basal, o
labirinto ósseo comunica-se com o espaço subaracnóideo superior ao forame
jugular através do aqueduto da cóclea (Figura 7.113B). Também apresenta
a janela da cóclea, fechada pela membrana timpânica secundária (Figura
7.117B e C).
Vestíbulo do
labirinto ósseo. O vestíbulo do labirinto ósseo é uma pequena
câmara oval (cerca de 5 cm de comprimento) que contém o utrículo e o sáculo
(Figura 7.117C) e partes do aparelho do equilíbrio (labirinto vestibular).
O vestíbulo apresenta a janela do
vestíbulo em sua parede lateral, ocupada pela base do estribo. O
vestíbulo é contínuo com a cóclea óssea anteriormente, os canais semicirculares
posteriormente e a fossa posterior do crânio pelo aqueduto do vestíbulo (Figura
7.113B). O aqueduto estende-se até a face posterior da parte petrosa do
temporal, onde se abre posterolateralmente ao meato acústico interno (Figura
7.117A). O aqueduto do vestíbulo dá passagem ao ducto endolinfático
(Figuras 7.113B e 7.117D) e dois pequenos vasos sanguíneos.
Canais semicirculares. Os canais
semicirculares (anterior, posterior e lateral) comunicam-se com o
vestíbulo do labirinto ósseo (Figura 7.117B). Os canais situam-se posterossuperiormente ao vestíbulo, no qual se abrem; eles
estão posicionados formando ângulos retos entre si. Os canais ocupam três
planos no espaço. Cada canal semicircular forma cerca
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de dois terços de um círculo e tem cerca de 1,5 mm de
diâmetro, exceto em uma extremidade onde há um alargamento, a ampola óssea. Os
canais têm apenas cinco aberturas para o vestíbulo porque os canais anteriores
e posteriores têm um pilar comum a ambos. Alojados nos canais estão os ductos semicirculares (Figura 7.117C
e D).
O labirinto membranáceo é formado por uma
série de sacos e ductos comunicantes que estão suspensos no labirinto ósseo
(Figura 7.117C). Contém endolinfa, um líquido aquoso cuja composição é
semelhante à do líquido intracelular, assim diferindo em composição da perilinfa adjacente (que é semelhante ao
líquido extracelular) que preenche o restante do labirinto ósseo. O labirinto
membranáceo — constituído de duas divisões, o labirinto vestibular e o labirinto
coclear — tem mais partes do que o labirinto ósseo:
Figura 7.117 Labirintos ósseo e membranáceo da
orelha interna. A. Esta vista do interior da base do crânio mostra
o temporal e a localização do labirinto ósseo. B. As paredes do
labirinto ósseo foram separadas da parte petrosa do temporal. C. Vista
semelhante do labirinto ósseo ocupado por perilinfa e
do labirinto membranáceo. D. O labirinto membranáceo, mostrado após a
retirada do labirinto ósseo, é um sistema fechado de ductos e câmaras
preenchido por endolinfa e banhado por perilinfa. É
dividido em três partes: o ducto coclear, que ocupa a cóclea; o sáculo e o
utrículo, que ocupam o vestíbulo; e os três ductos
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semicirculares, que ocupam os
canais semicirculares. O utrículo comunica-se com o sáculo através do ducto utriculossacular. O ducto semicircular lateral situa-se no
plano horizontal e é mais horizontal do que mostra este desenho.
Figura 7.118 Estrutura da cóclea. A cóclea
foi seccionada ao longo do eixo em torno do qual se espirala (ver a figura para orientação). Um centro
ósseo cônico isolado da cóclea, o modíolo, é mostrado após a remoção das voltas
da cóclea, deixando apenas a lâmina espiral enrolando-se ao seu redor como a
rosca de um parafuso. Também são mostrados os detalhes da área envolvida pelo
retângulo.
• Labirinto vestibular: utrículo e sáculo,
dois pequenos sacos comunicantes no vestíbulo do labirinto ósseo
• Três ductos semicirculares nos canais
semicirculares
• Labirinto coclear: ducto coclear na
cóclea.
O ligamento espiral, um espessamento espiral
do revestimento periosteal do canal da cóclea, fixa o ducto coclear ao canal espiral da cóclea (Figura 7.118). O
restante do labirinto membranáceo é suspenso por delicados filamentos que
atravessam a perilinfa.
Os ductos semicirculares abrem-se para o utrículo
através de cinco aberturas, refletindo a forma como os canais
semicirculares adjacentes abrem-se no vestíbulo. O utrículo comunica-se com o
sáculo através do ducto utriculossacular, do
qual se origina o ducto endolinfático (Figura 7.117D). O sáculo é
contínuo com o ducto coclear através do ducto de união (reuniens).
O utrículo e o sáculo têm áreas especializadas de epitélio sensitivo
denominadas máculas. A mácula do utrículo situa-se no assoalho do
utrículo, paralela à base do crânio, enquanto a mácula do sáculo está
posicionada verticalmente na parede medial do sáculo. As células ciliadas na
mácula são inervadas por fibras da divisão vestibular do nervo vestibulococlear. Os neurônios sensitivos primários
estão situados nos gânglios vestibulares (Figura 7.119), que estão no
meato acústico interno.
Figura 7.119 Nervo vestibulococlear.
O NC VIII
tem duas partes: o nervo coclear (o nervo da audição) e o nervo vestibular (o
nervo do equilíbrio). Os corpos celulares das fibras sensitivas que formam as
duas partes deste nervo constituem os gânglios espiral e vestibular.
O ducto endolinfático atravessa o aqueduto do vestíbulo (Figura 7.113B) e emerge através do osso
da fossa posterior do
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crânio, onde se expande em uma bolsa cega denominada saco
endolinfático (Figuras 7.113B, 7.117C e 7.119). O
saco endolinfático está localizado sob a dura-máter
na face posterior da parte petrosa do temporal. O saco é um reservatório para o
excesso de endolinfa formada pelos capilares sanguíneos no labirinto
membranáceo.
Ductos
semicirculares. Cada ducto semicircular tem em uma extremidade uma ampola
que contém uma área sensitiva, a crista ampular
(Figura 7.119). As cristas são sensores para registrar os movimentos da
endolinfa na ampola decorrentes da rotação da cabeça no plano do ducto. As células
ciliadas das cristas, como aquelas das máculas, estimulam neurônios
sensitivos primários, cujos corpos celulares estão situados nos gânglios
vestibulares.
Ducto
coclear. O ducto coclear é um tubo espiral, fechado
em uma extremidade e triangular ao corte transversal. O ducto está firmemente
suspenso através do canal coclear entre o ligamento espiral na parede externa do canal coclear (Figura
7.118) e a lâmina espiral óssea do modíolo. Atravessando o canal espiral
dessa forma, o ducto coclear cheio de endolinfa divide o canal espiral cheio de
perilinfa em dois canais contínuos no ápice da cóclea
no helicotrema, uma comunicação
semilunar no ápice da cóclea.
Ondas de pressão hidráulica geradas na perilinfa do vestíbulo pelas vibrações da base do estribo
ascendem até o ápice da cóclea por um canal, a rampa do vestíbulo (Figura
7.120). As ondas de pressão então atravessam o helicotrema
e voltam a descer até a volta basal da cóclea pelo outro canal, a rampa do
tímpano. Aqui, mais uma vez as ondas de pressão tornam-se vibrações, dessa
vez da membrana timpânica secundária
na janela da cóclea, e a energia inicialmente recebida pela membrana timpânica
(primária) acaba por se dissipar para o ar da cavidade timpânica.
O teto do ducto coclear é formado pela membrana
vestibular. O assoalho do ducto também é formado por parte do ducto, a lâmina
basilar, mais a margem externa da lâmina espiral óssea. O receptor dos
estímulos auditivos é o órgão espiral (de Corti),
situado sobre a lâmina basilar (Figura 7.118). É coberto pela membrana tectória gelatinosa.
O órgão espiral contém células pilosas, cujas
extremidades estão inseridas na membrana tectória. O
órgão é estimulado a responder por deformação do ducto coclear induzida pelas
ondas de pressão hidráulica na perilinfa, que
ascendem e descem nas rampas do vestíbulo e no tímpano adjacentes.
O meato acústico interno é um canal estreito
que segue lateralmente por cerca de 1 cm dentro da parte petrosa do temporal
(Figura 7.117A). O poro acústico interno do meato acústico interno está
situado na parte posteromedial deste osso, alinhado
com o meato acústico externo. O meato acústico interno é fechado lateralmente
por uma lâmina fina e perfurada de osso que o separa da orelha interna. Através
desse plano seguem o nervo facial (NC VII), o nervo vestibulococlear
(NC VIII) e suas divisões, além dos vasos sanguíneos. O nervo vestibulococlear divide-se perto da extremidade lateral do
meato acústico interno em duas partes: um nervo coclear e um nervo vestibular
(Figura 7.119).
Figura 7.120 Transmissão
do som através da orelha. A representação
esquemática da cóclea mostra apenas uma espiral para demonstrar a transmissão
dos estímulos sonoros através da orelha. 1
= Ondas sonoras que entram na orelha externa causam a vibração da membrana
timpânica. 2 =
As vibrações iniciadas na membrana timpânica são transmitidas através
dos ossículos da orelha média e suas articulações. 3 = A base do estribo vibra com maior força e menor amplitude na
janela do vestíbulo. 4 =
Vibrações da base do estribo geram ondas de pressão na perilinfa
da rampa do vestíbulo. 5 =
Ondas de pressão na rampa do vestíbulo deslocam a lâmina basilar do ducto
coclear. Ondas curtas (agudas) causam deslocamento perto da janela do
vestíbulo; ondas mais longas (graves) causam deslocamento mais distante, mais
perto do helicotrema, no ápice da cóclea. O movimento
da lâmina basilar curva as células pilosas do órgão espiral. Há liberação de
neurotransmissor, estimulando potenciais de ação conduzidos pelo nervo coclear
até o encéfalo. 6 = As vibrações são transferidas através do ducto coclear até
a perilinfa da rampa
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do tímpano. 7
= As ondas de pressão na perilinfa
são dissipadas (amortecidas) pela membrana timpânica secundária na janela da
cóclea até o ar da cavidade timpânica.
A hemorragia na orelha resultante de traumatismo
pode causar hematoma auricular Há formação de uma
coleção localizada de sangue entre o pericôndrio e a cartilagem auricular,
modificando os contornos da orelha. À medida que o hematoma aumenta, compromete
a vascularização da cartilagem. Se não for tratada (p. ex., por aspiração de
sangue), há fibrose (formação de tecido fibroso) da pele sobrejacente, causando
deformação da orelha (p. ex., a orelha em couve-flor ou do boxeador de alguns
lutadores profissionais).
O exame do
meato acústico externo e da membrana timpânica começa pela retificação do
meato. Em adultos, a hélice é apreendida e tracionada em sentido posterossuperior. Esses movimentos reduzem a curvatura do
meato acústico externo, facilitando a inserção do otoscópio
(Figura B7.42A). O meato é relativamente curto em lactentes; portanto, é
preciso cuidado adicional para evitar lesão da membrana timpânica. Nos
lactentes, o meato é retificado tracionando a orelha em sentido inferoposterior. O exame também permite identificar a dor à
palpação, que pode indicar inflamação da orelha e/ou do meato.
A membrana timpânica normalmente é translúcida e
cinza-perolada (Figura B7.42B). O cabo do martelo geralmente é visível perto do
centro da membrana (o umbigo da membrana timpânica). A extremidade inferior do
cabo do martelo reflete um cone de luz brilhante emitida pelo iluminador do otoscópio. Pode-se ver esse reflexo luminoso irradiando-se
em sentido anteroinferior na orelha saudável.
A otite
externa é uma inflamação do meato acústico externo. A infecção é frequente em
nadadores que não secam o meato depois de nadar e/ou que pingam remédios na
orelha, mas também pode ser consequência de uma infecção bacteriana da pele que
reveste o meato. O indivíduo afetado queixa-se de prurido e dor na orelha
externa. A tração da orelha ou a compressão do trago exacerbam a dor.
Otalgia associada a membrana timpânica vermelha e protrusa pode indicar a existência de pus ou líquido na
orelha média, um sinal de otite média (Figura B7.43A). Muitas vezes a infecção
da orelha média é secundária a infecções respiratórias altas. A inflamação e o
edema da túnica mucosa que reveste a cavidade timpânica podem causar obstrução
parcial ou completa da tuba auditiva (Figura 7.109). A membrana timpânica
torna-se vermelha e protrusa, e a pessoa pode
queixar-se de “ouvir estalidos” Pode ser observada a saída de líquido cor de âmbar através da membrana timpânica. Se não
for tratada, a otite média pode comprometer a audição em virtude de fibrose dos
ossículos da audição, limitando a capacidade de movimentação em resposta ao
som.
A perfuração da membrana timpânica ("ruptura
do tímpano”) pode ser causada por otite média e é uma das várias causas de
surdez relacionadas à orelha média. A perfuração também pode ser causada por
corpos estranhos no meato acústico externo, traumatismo ou pressão excessiva
(p. ex., durante mergulho com reservatório de ar comprimido). A cicatrização de
pequenas rupturas da membrana timpânica costuma ser espontânea. Rupturas
grandes geralmente exigem reparo cirúrgico. Como a metade superior da membrana
timpânica é muito mais vascularizada do que a metade inferior, as incisões para
liberar pus de um abscesso da orelha média (miringotomia),
por exemplo, são feitas na parte anteroinferior da membrana (Figura B7.43B).
Essa incisão também evita lesão do nervo corda do tímpano e dos ossículos da
audição. Nas pessoas com infecções crônicas da orelha média, a miringotomia pode ser seguida pela inserção de tubos de timpanostomia ou tubos de equalização da pressão (EP) na
incisão para permitir a drenagem do derrame e equalização da pressão (Figura
B7.43C).
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Figura B7.42 A. Otoscopia. B. Membrana
timpânica normal. 1 = cone de luz; 2 = cabo do martelo; 3 = umbigo da membrana
timpânica; 4 = ramo longo da bigorna; 5 = ramo posterior do estribo.
Figura B7.43
As infecções do antro mastóideo
e das células mastóideas (mastoidite) resultam de uma
infecção da orelha média que causa inflamação do processo mastoide (Figura
B7.44). As infecções podem disseminar-se superiormente para a fossa média do
crânio através da fissura petroescamosa em crianças e
causar osteomielite (infecção óssea) do tegme timpânico. Desde o advento dos antibióticos, a
mastoidite é rara. Durante operações de mastoidite, os cirurgiões precisam
ficar atentos ao trajeto do nervo facial para evitar sua lesão. Um ponto de
acesso à cavidade timpânica é o antro mastóideo. Em
crianças, apenas uma fina lâmina de osso precisa ser removida da parede lateral
do antro para expor a cavidade timpânica. Em adultos, é necessário penetrar o
osso por 15 mm ou mais. Atualmente, a maioria das mastoidectomias
é endaural (i. e., realizada através da parede
posterior do meato acústico externo).
Figura B7.44 Mastoidite (ruptura de abscesso retroauricular).
A tuba auditiva forma um trajeto para que uma
infecção passe da parte nasal da faringe para a cavidade timpânica. Essa tuba
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é
facilmente obstruída por edema da mucosa, até mesmo em infecções leves (p. ex.,
um resfriado), porque as paredes de sua parte cartilagínea normalmente já estão
apostas. Quando a tuba auditiva é obstruída, o ar residual na cavidade
timpânica geralmente é absorvido pelos vasos sanguíneos da mucosa, resultando
em menor pressão na cavidade timpânica, retração da membrana timpânica e
interferência com seu movimento livre. Por fim, a audição é afetada.
Os músculos timpânicos têm ação protetora porque
reduzem as grandes vibrações da membrana timpânica causadas por ruídos altos. A
paralisia do músculo estapédio (p. ex., decorrente de
lesão do nervo facial) está associada à acuidade auditiva excessiva denominada hiperacusia. Esse distúrbio é causado por movimentos não
inibidos do estribo.
As máculas do labirinto membranáceo são órgãos
basicamente estáticos, que têm pequenas partículas densas (otólitos) inseridas
entre células ciliadas. Sob a influência da gravidade, os otólitos provocam a
curvatura das células ciliadas, que estimulam o nervo vestibular e permitem
conhecer a posição da cabeça no espaço; os cílios também respondem a movimentos
de inclinação rápidos e a aceleração e desaceleração lineares. A cinetose é provocada pela discordância entre estimulação
vestibular e visual.
As lesões do sistema auditivo periférico causam
três sintomas principais: perda auditiva (geralmente surdez de condução),
vertigem (tonteira) quando há acometimento dos ductos semicirculares e tinido
(zumbido ou campainha) quando a lesão está localizada no ducto coclear. O
tinido e a perda auditiva podem resultar de lesões em qualquer parte das vias
auditivas periféricas ou centrais. Os dois tipos de perda auditiva são:
Figura B7.45 Implante coclear.
• Perda auditiva de condução: causada por qualquer
problema na orelha externa ou média que interfira com a condução do som ou com
o movimento das janelas do vestíbulo ou da cóclea. As pessoas que têm esse tipo
de perda auditiva costumam falar com voz suave porque, para elas, suas próprias
vozes soam mais alto do que os sons de fundo. Esse tipo de perda auditiva pode
ser tratado cirurgicamente ou com aparelho de amplificação sonora
• Perda auditiva neurossensorial:
causada por defeitos na via da cóclea até o encéfalo: defeitos da cóclea, do
nervo coclear, do tronco encefálico ou das conexões corticais. Implantes
cocleares são empregados para restaurar a percepção do som quando há lesão das
células ciliadas do órgão espiral (Figura B7.45). O som recebido por um pequeno
microfone externo é transmitido para um receptor implantado que envia impulsos
elétricos para a cóclea, estimulando o nervo coclear. A audição é relativamente
rudimentar, mas permite a percepção do ritmo e da intensidade dos sons.
Síndrome de Ménière
A síndrome de Ménière
está relacionada com produção excessiva de endolinfa ou obstrução do aqueduto
da cóclea (Figura 7.113B) e é caracterizada por crises recorrentes de tinido,
perda auditiva e vertigem. Esses sintomas são acompanhados por sensação de
pressão na orelha, distorção de sons e sensibilidade a ruídos (Storper, 2010). Um sinal característico é o abaulamento do
ducto coclear, do utrículo e do sáculo causado pelo aumento do volume endolinfático.
P.1173
A exposição persistente a ruídos excessivamente
altos causa alterações degenerativas no órgão espiral, com consequente surdez
para tons altos. Esse tipo de perda auditiva é comum em trabalhadores expostos
a ruídos altos e que não usam protetores auriculares (p. ex., indivíduos que
trabalham por longos períodos perto de motores de avião).
A lesão da orelha causada por desequilíbrio da
pressão entre o ar ambiente (circundante) e o ar na orelha média é denominada barotrauma ótico. Esse tipo de lesão ocorre geralmente em
aviadores e mergulhadores.
A orelha é dividida em partes externa, média e
interna. ♦ As três partes estão relacionadas com o sentido da audição,
mas a orelha interna também tem função vestibular. ♦ A orelha externa é
um conduto afunilado para que as ondas sonoras transmitidas pelo ar cheguem à
orelha média. ♦ A orelha protrusa e a parte
lateral do meato acústico externo têm um esqueleto cartilagíneo elástico que
confere flexibilidade. ♦ A inervação sensitiva primária da orelha externa
é garantida pelos NC V e NC X. ♦ A membrana timpânica responde às ondas
sonoras transmitidas pelo ar, convertendo-as em vibrações transmitidas pelo
meio sólido dos ossículos da orelha média. ♦ Como toda a sua parede
lateral é formada por uma membrana fina, a orelha média (cavidade timpânica) é
um espaço sensível à pressão, ventilado graças à tuba auditiva. ♦ A
túnica mucosa que reveste a cavidade e a tuba é inervada pelo NC IX. ♦ Na
janela do vestíbulo, entre as orelhas média e interna, as vibrações do meio
sólido dos ossículos são convertidas em ondas sonares transmitidas por líquido.
♦ A orelha interna consiste em um labirinto membranáceo delicado e
complexo preenchido por líquido intracelular (endolinfa), suspenso em uma
cavidade óssea ocupada por líquido extracelular (perilinfa).
♦ Embora seja muito maior e um pouco menos complexa, a arquitetura do
labirinto ósseo é um reflexo da arquitetura do labirinto membranáceo. ♦ A
parte posterior tem a forma de três canais e ductos semicirculares; a ampola de
cada um dos ductos contém uma crista ampular sensível
ao movimento da cabeça. ♦ O vestíbulo ósseo central contém um utrículo e
um sáculo membranáceos, e cada um tem uma mácula para monitorizar a posição da
cabeça em relação à linha de tração da gravidade. ♦ As cristas
neuroepiteliais e a mácula são inervadas pela parte vestibular do NC VIII.
♦ A parte anterior da orelha interna contém um ducto coclear membranáceo
suspenso entre os dois pilares da via contínua para as ondas conduzidas pela perilinfa; o ducto e os canais perilinfáticos
espiralam-se através das 2,5 voltas da cóclea óssea. ♦ A deformação do
órgão espiral no ducto coclear pelas ondas estimula impulsos conduzidos pela
parte coclear do NC VIII para o sentido da audição